________________________________________________________________________________
(piliečio vardas, pavardė)
________________________________________________________________________________
(deklaruotos gyvenamosios vietos adresas, telefonas)

Radviliškio rajono savivaldybės administracijai

PRAŠYMAS
ĮRAŠYTI Į SĄRAŠĄ SAVIVALDYBĖS SOCIALINIO BŪSTO NUOMAI AR NUOMOJAMO IŠ SAVIVALDYBĖS BŪSTO SĄLYGŲ PAGERINIMUI

20___ m. _____________________ d. _________ val.
Radviliškis

              Prašau įrašyti į ________________________________sąrašą socialinio būsto nuomai, nes 
	              (nurodyti sąrašo numerį)
________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________.                                (nurodyti prašymo įrašyti į sąrašą priežastį)

               Mano šeimą sudaro (įskaitant pareiškėją):

Vardas	Pavardė	Giminystės ryšys	

			

			

			

                 Gyvenu nuomojamame iš Savivaldybės _________ kambario (-ių) bute, adresu ________________________________________________, kurio bendrasis naudingas plotas yra ___________ kv. m. *
* pildo tik Savivaldybės gyvenamųjų patalpų nuomininkai, pageidaujantys įsirašyti į 6 –ą socialinio būsto nuomininkų, turinčių teisę į būsto sąlygų pagerinimo sąrašą.
	
             Prie prašymo pridedu šiuos dokumentus:
1. Šeimos sudėties pažymą.
2. Gyvenamosios vietos deklaracijos pažymą (-as).
3. VĮ Registrų centro pažymą (-as).
4. Dokumentą  patvirtinantį neįgalumą ar našlaičio statusą (jei reikia).
5. Asmens dokumento, vaikų gimimo liudijimų kopijas.
6. Pažymas apie gautas pajamas ir turimą turtą.
7.______________________________________________________________________________ 8.______________________________________________________________________________9.______________________________________________________________________________	

__________________________                                        __________________________________
(parašas)	              (vardas, pavardė)

                                                                                     RADVILIŠKIO RAJONO SAVIVALDYBĖ
                       GAUTA
                                                                             _____________________________ Nr. ________
                                                  (deklaracijos gavimo data)

................................................................................................................................................................
(asmens, pateikusio deklaraciją, vardas ir pavardė, asmens kodas)
................................................................................................................................................................
(nuolatinės gyvenamosios vietos adresas, telefonas)

ASMENS (ŠEIMOS) METINIŲ PAJAMŲ DEKLARACIJA TEISEI Į VALSTYBĖS PARAMĄ BŪSTUI ĮSIGYTI, SAVIVALDYBĖS SOCIALINIAM BŪSTUI IŠSINUOMOTI AR  JO SĄLYGOMS PAGERINTI PAGAL LIETUVOS RESPUBLIKOS VALSTYBĖS PARAMOS BŪSTUI ĮSIGYTI AR IŠSDINUOMOTI BEI DAUGIABUČIAMS NAMAMS MODERNIZUOTI ĮSTATYMĄ NUSTATYTI

__________________________________
(deklaracijos užpildymo data)

1. Papildomi duomenys apie asmenį:
1.1. Pagrindinė darbovietė (pavadinimas, adresas) ...............................................................................
................................................................................................................................................................
1.2. Pareigos ..........................................................................................................................................
1.3. Šeimos narių skaičius, tarp jų nepilnamečiai vaikai (iki 18 metų) .................................................
2. Metinės grynosios pajamos (atskaičius pajamų mokestį ir VSD įmokas), litais.
Į asmens (šeimos) grynąsias pajams įskaitomoms pajamoms pagal žemiau išvardintus pajamų šaltinius ir surašomos į pateiktą lentelę:
2.1. su darbo santykiais susijusios pajamos, išskyrus mokinių, kurie mokosi dieninėse bendrojo lavinimo mokyklose ar profesinio mokymo įstaigose pagal bendrojo lavinimo ir (ar) pagal profesinio mokymo programą pirmajai kvalifikacijai įgyti, su darbo santykiais susijusias pajamas;
2.2. autorinis atlyginimas;
2.3. pensijos ir (ar) pensijų išmokos, šalpos išmokos, išskyrus slaugos ar priežiūros (pagalbos) išlaidų tikslines kompensacijas ir tikslinį priedą;
2.4. dividendai;
2.5. palūkanos;
2.6. individualios įmonės savininko pajamos, gautos iš šios įmonės apmokestinto pelno;
2.7. individualios veiklos pajamos, įskaitant pajamas, gautas verčiantis veikla pagal verslo liudijimą;
2.8. pajamos iš žemės ūkio veiklos, išskyrus pajamas iš žemės ūkio naudmenų, kurių bendras plotas neviršija 1 hektaro;
2.9. išmokos žemės ūkio veiklai;
2.10. piniginės lėšos, gautos vaikui išlaikyti (alimentai);
2.11. kas mėnesį gaunamos socialinio pobūdžio pajamos, išskyrus: transporto išlaidų kompensacijas neįgaliesiems; kompensacijos donorams; išmoka vaikui, mokama pagal Išmokų vaikams įstatymą; socialinę stipendiją; pagalbos pinigus, mokamus pagal Socialinių paslaugų įstatymą;
2.12. išeitinė išmoka, išmokama nutraukiant darbo sutartį;
2.13. išeitinė išmoka atleidžiamam iš pareigų valstybės tarnautojui;
2.14. ligos, profesinės reabilitacijos, motinystės, tėvystės ir motinystės (tėvystės) pašalpa;
2.15. turtinės ar neturtinės žalos atlyginimas (įskaitant vienkartinę netekto darbingumo kompensaciją);
2.16. labdara piniginėmis lėšomis, kurios bendra suma viršija 4 valstybės remiamų pajamų dydžius;
2.17. gautos dovanų piniginės lėšos;
2.18. paveldėtos piniginės lėšos;
2.19. užsienyje ar iš užsienio valstybės gautos piniginės lėšos;
2.20. turto pardavimo pajamos, išskyrus įskaitomas į turtą;
2.21. turto nuomos pajamos;
2.22. loterijų ar kitų žaidimų laimėjimai, prizai;
2.23. kitos faktiškai gaunamos pajamos.

Eil.
Nr.	Gautos pajamos	Gavimo data
(laikotarpis),
pajamų šaltinis	Juridinis pagrindas	Gauta grynųjų pajamų suma, litais	
	I. Asmens pajamos				

					

					

					

					

					

					
					
	II. Šeimos narių pajamos				

					

					

					

					

					

					

					

					
					
	                                  Iš viso				

3. Turtas (įskaitant nepilnamečių šeimos narių turtą ir pinigines lėšas) už vienus metus (12 paskutinių mėnesių) prieš prašymo pateikimą.
Į šeimos ar asmens turtą įskaitomas turtas pagal žemiau išvardintus turto pavadinimus ir surašomas į pateiktą lentelę:
3.1. gyvenamasis namas, butas ir kitas privalomas registruoti nekilnojamasis daiktas;
3.2. žemės (sodo sklypas, sklypas gyvenamajam namui statyti, žemės ūkio paskirties žemė, miškas, vandens telkiniai);
3.3. transporto priemonės;
3.4. vertybiniai popieriai (akcijos, pajai, Lietuvos Respublikos Vyriausybės ir kiti vertybiniai popieriai);
3.5. piniginės lėšos (indėliai, pinigai bankų ar kitų kredito įstaigų sąskaitose, piniginės lėšos paskolintos kitiems asmenims).

Eil.
Nr.	Turto pavadinimas, požymiai
(adresas ir pan.)	Juridinis pagrindas	Turto vertė,
piniginių lėšų suma, litais	

				

				

				

				

				

				
	                                        Iš viso			

PRIDEDAMA:
1. ............................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................................
4. ............................................................................................................................................................
5. ............................................................................................................................................................
7. ............................................................................................................................................................
8. ............................................................................................................................................................
	
	Patvirtinu, kad šioje deklaracijoje nurodyti duomenys yra teisingi. Atsakomybę už neteisingų duomenų pateikimą prisiimu įstatymų nustatyta tvarka.

..............................................                                               ...................................................................
            (parašas)	            (vardas, pavardė)

Deklaraciją priėmiau:
...................................................................     ..........................   ..........................................................   
(deklaraciją priėmusio asmens pareigos)	(parašas)	          (vardas, pavardė)

	..................................................
	                (data)